Contact

Wil je graag een afspraak maken of is er een probleem met je afspraak? Vul dan het contactformulier in.

Met al je specifieke vragen kan je ons ook telefonisch bereiken op het nummer 03/375.19.09, elke werkdag tussen 9u en 12u.

Voornaam
Achternaam
Straat + nr
Postcode
Gemeente
E-mail
Rijksregisternummer (te vaccineren persoon)*

Formaat: 99.99.99-999.99
Telefoonnummer*
Onderwerp*
Vraag*
Bijlage 1
Max. file size: 256 MB.
Bijlage 2
Max. file size: 256 MB.
Bijlage 3
Max. file size: 256 MB.
Wij hechten groot belang aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en verwerken de persoonsgegevens die u via dit formulier verstrekt met passende zorg. Door het ingevulde formulier in te dienen, geef je ELZ Noorderkempen de expliciete toestemming om je persoonlijke contactgegevens te bewaren in functie van verdere communicatie rond de vaccinatie.*
Ik ga akkoord met de privacy policy.
Wij hechten groot belang aan de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en verwerken de persoonsgegevens die u via dit formulier verstrekt met passende zorg. Door het ingevulde formulier in te dienen, geef je ELZ Noorderkempen de expliciete toestemming om je persoonlijke contactgegevens te bewaren in functie van verdere communicatie rond de vaccinatie.